不良反应报告 - 赛灵药业

填报说明

1. 报告表涉及隐私信息，我们将做好信息维护与保密。
2. 请仔细填写下述信息收集表，带*的为必填项目。

患者信息

患者/报告者姓名	*	性别	男女	出生年月日
年龄	*	体重	(公斤)	民族
联系方式	*	原患疾病

怀疑用药*

药品名称	生产批号	用法用量	批准文号	生产厂家	操作

					X

并用药

药品名称	生产批号	用法用量	批准文号	生产厂家	操作

					X

*不良反应发生时，患者同时使用的其他药品；除了怀疑产生此不良反应的药品之外，请尽量详细的填写并用药品信息

不良反应/事件	*
不良反应/事件发生时间
不良反应/事件结果	痊愈好转未好转不详有后遗症死亡
不良反应/事件过程描述