填报说明

  1. 报告表涉及隐私信息,我们将做好信息维护与保密。
2. 请仔细填写下述信息收集表,带*的为必填项目。

患者信息

患者/报告者姓名* 性  别 出生年月日
年  龄* 体  重(公斤) 民  族
联系方式* 原患疾病

怀疑用药*

商品名称 生产批号 用法用量 批准文号 生产厂家 操作
 
X

并用药

商品名称 生产批号 用法用量 批准文号 生产厂家 操作
 
X
*不良反应发生时,患者同时使用的其他药品;除了怀疑产生此不良反应的药品之外,请尽量 详细的填写并用药品信息
不良反应/事件*
不良反应/事件发生时间
不良反应/事件结果 痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 死亡
不良反应/事件过程描述
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