填报说明

  1. 报告表涉及隐私信息,我们将做好信息维护与保密。
2. 请仔细填写下述信息收集表,带*的为必填项目。

患者信息

患者姓名* 性  别 * 出生年月日*
年  龄* 体  重(公斤)* 民  族
联系方式* 原患疾病*

怀疑用药*

批准文号商品名称通用名称 生产厂家生产批号用法用量操作
 
X

并用药

批准文号商品名称通用名称 生产厂家生产批号用法用量操作
 
X
*不良反应发生时,患者同时使用的其他药品;除了怀疑产生此不良反应的药品之外,请尽量 详细的填写并用药品信息
不良反应/事件*
不良反应/事件发生时间*
不良反应/事件结果 痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 死亡 *
不良反应/事件过程描述
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