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患者姓名 | * | 性 别 | 男 女* | 出生年月日 | * |
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年 龄 | * | 体 重 | (公斤)* | 民 族 | |
联系方式 | * | 原患疾病 | * |
批准文号 | 商品名称 | 通用名称 | 生产厂家 | 生产批号 | 用法用量 | 操作 |
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X | ||||||
批准文号 | 商品名称 | 通用名称 | 生产厂家 | 生产批号 | 用法用量 | 操作 |
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X | ||||||
不良反应/事件 | * |
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不良反应/事件发生时间 | * |
不良反应/事件结果 | 痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 死亡 * |
不良反应/事件过程描述 |